案情回顧

2023年8月22日16時(shí)24分，位于薊州區楊津莊鎮楊津莊村的瑞順口腔診所發(fā)生爆燃事故，造成17人受傷，其中重傷9人。截至23年11月10日，統計完成直接經(jīng)濟損失559.45萬(wàn)元。

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

8月18日，賈某良通知施工隊班組長(cháng)趙某陽(yáng)，讓他通知鉆機司鉆工張某、力工劉某臣和陶某20日到楊津莊鎮金江瑞泰公司內鉆孔拉管施工。

8月20日早晨，張某雇傭拖車(chē)將水平定向鉆機運到金江瑞泰公司項目施工現場(chǎng)，準備用水平定向鉆機從廠(chǎng)區內原有水坑下方80厘米處鉆孔至一線(xiàn)穿路北側排水渠。因鉆孔施工可能涉及地下燃氣管線(xiàn)，9時(shí)許，趙某和趙某陽(yáng)、張某等人找到楊津莊村支部書(shū)記趙某旺，請趙某旺聯(lián)系中燃宏凱公司巡線(xiàn)員，現場(chǎng)查看燃氣地下管網(wǎng)情況。

8月20日10時(shí)許，中燃宏凱公司負責楊津莊村的巡線(xiàn)員王某趕到施工現場(chǎng)，確定鉆孔拉管區域地下埋有燃氣管線(xiàn)，但因該燃氣管道示蹤線(xiàn)已斷，未探測到管線(xiàn)位置，需回公司查詢(xún)檔案。之后告知趙某、趙某陽(yáng)等人鉆孔拉管施工作業(yè)前需簽訂《施工現場(chǎng)燃氣管道設施安全保護協(xié)議》《施工現場(chǎng)告知書(shū)》和《交叉施工聯(lián)絡(luò )單》，并且需要施工方與燃氣公司共同制定《燃氣管道施工保護方案》，手續齊全才可施工。

8月21日，中燃宏凱公司生產(chǎn)運營(yíng)部接到楊津莊村巡線(xiàn)班組長(cháng)吳某林報告，金江瑞泰公司頂管作業(yè)施工準備穿越本公司燃氣管線(xiàn)，現場(chǎng)無(wú)法確定管線(xiàn)埋深，需生產(chǎn)運營(yíng)部查詢(xún)建設施工檔案。中燃宏凱公司次日通過(guò)GIS地理信息系統以及建設施工檔案對該管線(xiàn)埋深進(jìn)行查詢(xún)并確定管線(xiàn)埋深的基礎數據，待金江瑞泰公司及施工方提供頂管作業(yè)施工方案后共同制定《燃氣管道施工保護方案》，故未將管線(xiàn)基礎數據向金江瑞泰公司進(jìn)行反饋。

同日，趙某在未制定《燃氣管道施工保護方案》的情況下，擅自組織工人到瑞順口腔診所西側胡同進(jìn)行燃氣管線(xiàn)探挖，未探挖到燃氣管道。在未確定燃氣管道位置和深度情況下，趙某便告知趙某陽(yáng)燃氣管道大概深約2米左右，可以進(jìn)行施工。

8月22日14時(shí)許，趙某陽(yáng)組織張某、劉某臣和陶某到現場(chǎng)開(kāi)始施工。張某負責操作鉆機，陶某和劉某臣負責安裝鉆桿，趙某陽(yáng)操作鉆頭導向探測儀向事發(fā)管道位置引線(xiàn)導航。15時(shí)15分，施工鉆至瑞順口腔診所西側胡同口附近時(shí)，趙某陽(yáng)聞到現場(chǎng)有燃氣臭味，同時(shí)西側污水井有氣體冒出，猜測鉆頭可能將燃氣管道鉆破，造成燃氣泄漏，遂用對講機通知張某停止鉆孔并將鉆桿撤出，并立即將現場(chǎng)情況電話(huà)告知趙某。15時(shí)20分，趙某到達現場(chǎng)確認泄漏情況，并電話(huà)通知趙某旺，讓其聯(lián)系燃氣公司人員。15時(shí)22分，趙某旺電話(huà)聯(lián)系正在休班的中燃宏凱公司巡線(xiàn)員王某，王某電話(huà)通知正在下倉鎮南趙村值班巡線(xiàn)員閆某盡快前往楊津莊村，但未告知事由。閆某驅私家車(chē)約20分鐘于15時(shí)43分到達楊津莊村后與趙某旺一同步行趕往現場(chǎng)。在此期間，相關(guān)人員均未采取疏散人群和交通管制等任何有效防范措施。15時(shí)47分，趙某旺和閆某到達現場(chǎng)，確定是燃氣泄漏。由于閆某未駕駛公司配備的應急搶險車(chē)，未攜帶應急器材，無(wú)法進(jìn)行搶修。閆某隨即向巡線(xiàn)組組長(cháng)吳某林電話(huà)報告了情況，并約定由其駕駛應急搶險車(chē)共同到上游閥門(mén)井處關(guān)閉閥門(mén)。16時(shí)12分，閆某、吳某林先后到達上游閥門(mén)井處，利用吳某林攜帶的井勾和閥桿關(guān)閉燃氣閥門(mén)，并打開(kāi)放散閥。待燃氣放散完畢后，兩人于16時(shí)20分許，趕回泄漏點(diǎn)。16時(shí)24分，瑞順口腔診所內發(fā)生爆燃。

事故破壞燃氣管道位置圖

自閆某與趙某旺到達泄漏點(diǎn)至發(fā)生燃氣爆燃近40分鐘期間，趙某旺僅提醒泄漏點(diǎn)周邊人員嚴禁吸煙和使用明火，但趙某旺與燃氣公司人員未在周邊區域設置警示區域，未組織人員進(jìn)行疏散。

燃氣泄漏期間，天然氣通過(guò)下水井并經(jīng)連接瑞順口腔診所長(cháng)約25米的下水管道溢散至診所內。16時(shí)24分33秒，瑞順口腔診所內發(fā)生爆燃。16時(shí)27分44秒，瑞順口腔診所開(kāi)始起火。16時(shí)28分，楊津莊鎮派出所民警到達現場(chǎng)，疏散人群和設置警戒線(xiàn)。16時(shí)24分至16時(shí)29分，瑞順口腔診所內的10人通過(guò)自救或互救方式逃出，無(wú)人員死亡。16時(shí)29分，火勢逐漸擴大，并蔓延至東側永久自行車(chē)商行。16時(shí)45分，區消防救援支隊到場(chǎng)，17時(shí)現場(chǎng)報滅。

現場(chǎng)調查情況

瑞順口腔診所地處平原地區，周邊無(wú)林場(chǎng)和林區，事故發(fā)生后未破壞事故現場(chǎng)，對周邊環(huán)境無(wú)影響。

診所內設施分布圖

爆燃中心位于瑞順口腔診所內東南角東側治療區，多處室內物品過(guò)火，北側輕型彩鋼房房頂、門(mén)窗、東側與自行車(chē)商行隔斷基本被炸飛，西側磚混墻體倒塌；口腔治療區、西側廚房、檔案室過(guò)火跡象明顯，治療區屋頂熏黑嚴重；房屋混凝土框架不同程度受損；從現場(chǎng)爆炸推力方向觀(guān)察，口腔治療區爆炸劇烈，向外輻射狀爆炸跡象明顯。

受事故影響損壞房屋6間，其中2間毀壞嚴重，4間僅門(mén)窗玻璃損毀。瑞順口腔診所東側相鄰自行車(chē)商行過(guò)火跡象明顯，30余輛電動(dòng)車(chē)和自行車(chē)、50余組鉛酸電池及部分電器被燒毀，南側西廂房門(mén)窗嚴重損壞；西側愛(ài)鑫家紡、興裕豐農資經(jīng)營(yíng)部門(mén)窗損壞、室內電器損壞；西側幼兒園大門(mén)損壞。

事故原因分析

（一）直接原因

經(jīng)事故調查組調查認定，金江瑞泰公司雇傭的施工隊進(jìn)行鉆孔作業(yè)時(shí)，水平定向鉆機鉆頭將中燃宏凱公司PEDN90中壓天然氣管道鉆破，導致天然氣大量泄漏，泄漏的天然氣經(jīng)過(guò)污水井、排污管道擴散至瑞順口腔診所內，形成爆炸性混合氣體，遇不明點(diǎn)火源發(fā)生爆燃，是此次事故的直接原因。

1.天然氣擴散和積累原因分析

一線(xiàn)穿路呈東西走向，南側自路邊石至瑞順口腔診所外墻是人行道，寬度約6米，路牙石高度與路面基本持平。南側人行道上表層為瀝青混凝土，厚度約0.l米；中間層為礫砂土，厚約2.5米；底層為亞粘土，至燃氣管道底部厚度約0.8米。

鉆機鉆孔作業(yè)引發(fā)事故示意圖

泄漏的天然氣在鉆桿拔出后，一部分通過(guò)污水井泄漏出地表面，在漏點(diǎn)上方、周?chē)鷶U散，其余部分通過(guò)地下縫隙、松土層向周邊擴散。當日15時(shí)至16時(shí)為西南風(fēng)2級，對泄漏的天然氣的擴散影響很小，泄漏的天然氣主要通過(guò)污水井，經(jīng)排污管道擴散至周邊建筑物內。

燃氣管道泄漏的天然氣經(jīng)污水井（污水井為房主自建，污水井中心距燃氣漏點(diǎn)距離4.2米）進(jìn)入與瑞順口腔診所相連的排污管，再沿診所內下水管道進(jìn)入口腔診所廚房、治療區，并在口腔診所內擴散。

經(jīng)中燃宏凱公司測定，自8月22日15時(shí)15分至當日16時(shí)24分，該天然氣管道泄漏量約為650立方米，其中關(guān)閉閥門(mén)后放散約75立方米。瑞順口腔診所內部空間約255立方米，天然氣主要成分為甲烷，屬2.1類(lèi)易燃氣體，爆炸極限5-15.4%（v/v），因此達到爆炸極限下限至少天然氣累計約12.75立方米。綜合判定，天然氣泄漏后經(jīng)污水井、排污管擴散到瑞順口腔診所空間內，積累達到爆炸極限。

污水管道走向示意圖

2.點(diǎn)火源分析

天然氣最小點(diǎn)火能0.28毫焦，與空氣混合能形成爆炸性混合氣體，遇明火高熱極易燃燒爆炸?？谇辉\所內空間天然氣積累到爆炸極限，診室內口腔治療儀、空氣壓縮機、水泵、電動(dòng)座椅等任意1臺電子設備的隨機啟動(dòng)，均可成為點(diǎn)火源，引發(fā)燃氣爆炸。

事故性質(zhì)

經(jīng)調查認定，薊州楊津莊金江瑞泰公司“8·22”一般事故是一起因非法施工造成燃氣爆燃的生產(chǎn)安全責任事故。